Terapia radiometabólica del cáncer de tiroides diferenciado

La terapia radiometabólica es un procedimiento que se usa a menudo en el tratamiento de carcinomas tiroideos diferenciados (es decir, capaces de acumular yodo radioactivo dentro de ellos, ya sean histotipos papilares y foliculares). Se realiza administrando al paciente, después del tratamiento quirúrgico y en un régimen de hospitalización protegido dentro de un departamento de medicina nuclear, el propio radioiodo (para ser precisos, el isótopo de yodo 131). Esta sustancia, que se comporta exactamente como el yodo estable que normalmente se toma con la dieta del paciente, se acumula solo en el tejido tiroideo residual y en cualquier ganglio linfático y metástasis a distancia, lo que permite su destrucción selectiva mediante la liberación in situ de una alta dosis de radiación. La destrucción del tejido tiroideo restante en la cirugía, además de reducir el riesgo de recurrencia local, permite utilizar la tiroglobulina de seguimiento como un marcador fiable para evaluar la presencia de cualquier recurrencia o progresión (siendo una proteína producida únicamente por la glándula tiroides y las células cancerosas que dependen de ella, si esta reaparece después de la ablación del tejido tiroideo completo sano síntomas de recurrencia de la enfermedad) La emisión de partículas beta menos que el radioyodio, de hecho, afecta mínimamente a los tejidos sanos, ya que estas partículas tienen un camino en el cuerpo del paciente de un máximo de unos pocos milímetros desde el punto de emisión. La emisión gamma del radioisótopo también permite evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la recurrencia de la enfermedad por centellografía (enfoque teranóstico), permitiendo detectar/tratar lesiones metastásicas escapadas de otras técnicas de imagen. La supervivencia de los pacientes tratados incluso 10 años después del diagnóstico es cercana al 90%. Sin embargo, la enfermedad puede volverse resistente debido a la pérdida de la capacidad de las células cancerosas para extraer yodo radioactivo. En la sospecha de sdiferenciación de la neoplasia (con pérdida de la capacidad de capturar yodo radiactivo), pet con FDG es útil (la captación de FDG aparece junto con la pérdida de la capacidad de capturar yodo). La gammagrafía con sestaMIBI es útil para evaluar la variante oncocítica. El tratamiento está contraindicado en mujeres embarazadas. Debe interrumpirse la lactancia. La contraindicación para el tratamiento es en caso de alta irradiación de algunos órganos o aparatos en caso de: .

Se ha demostrado que la destrucción completa del tejido tiroideo restante después de la cirugía con radioyodo reduce significativamente tanto la posibilidad de recaída como la mortalidad de los pacientes. Hay varias escuelas de pensamiento acerca de quién asignar al tratamiento y quién no. En Europa se prefiere tratar todos los tumores con histotipo folicular y también todo el estadio papilar más allá de pT1a. Para determinar el éxito del tratamiento es necesario que el nivel sérico de TSH sea de al menos 30 µUI/l para que el yodo radioactivo pueda acumularse en las células neoplásicas (que tienen una capacidad mucho menor para capturar yodo que la tiroides normal). Para lograr esto, el método más antiguo es detener la administración de reemplazo de hormona tiroidea (tiroxina) a los pacientes (que, después de la cirugía de tiroidectomía total, permanecen en un estado de hipotiroidismo que hace que la TSH aumente). Este período de suspensión generalmente tiene que ser de alrededor de un mes y le da al paciente los efectos secundarios obvios debido a la deficiencia en la circulación de hormonas tiroideas, que, entre otras contraindicaciones en algunos pacientes, especialmente con enfermedad cardíaca o psiquiátrica; por esta razón, ahora está disponible la TSH directamente se puede administrar al paciente obtenido mediante la técnica de ADN recombinante. Esto tiene la ventaja de no dar los efectos secundarios anteriores y por lo general se administra durante 2 días consecutivos antes de yodo radioactivo. En general, la ablación se realiza un mes después de la cirugía. El paciente antes y después de la administración de yodo radiactivo no debe tomar alimentos o medicamentos que contengan yodo; en particular: multivitaminas, pescado, sal yodada, desinfectantes, medios de contraste radiológicos, amiodarona, tintes para el cabello. Llevar a cabo una ioduria (medida de la cantidad de yodo en la orina) es esencial excluir un exceso de yodo en el cuerpo. Para estimar la cantidad de tejido tiroideo a tratar es posible, un mes antes del tratamiento, administrar una pequeña dosis de yodo radioactivo al paciente y hacer una medición de la radiactividad en la logia tiroidea. Alternativamente, se puede realizar una gammagrafía tiroidea con dosis ligeramente superiores, pero tratando al paciente inmediatamente después para evitar el efecto de aturdimiento dado por la radiación emitida por la dosis traza que también puede disminuir la captación de la dosis terapéutica en un 50%. Otra alternativa es hacer centellografía con yodo-123 en lugar de isótopo 131 (que, no emite partículas beta, no da aturdimiento) la duración de la hospitalización suele ser de unos 3 días. Después del alta, el paciente todavía está obligado a cumplir con ciertas reglas para evitar la irradiación excesiva de los miembros de la familia o cualquier persona cercana a él (especialmente los niños y las mujeres embarazadas). La actividad a administrar al paciente, dependiendo del centro, puede definirse mediante umbrales fijos u optimizarse mediante estudio dosimétrico. En general, sin embargo, siempre es la experiencia del médico nuclear la que guía la elección. La actividad a dosis fijas puede ser baja (1,1 - 2 g Bq) o alta (3 - 4,5 GBq) dependiendo del juicio clínico. La dosis elegida por el método dosimétrico, en cambio, es más variable en función del objetivo a tratar (de 0,9 a 9 GBq). La administración generalmente se realiza por vía oral en cápsulas. En pacientes que no pueden tragar las cápsulas, puede administrar yodo radioactivo en forma de solución líquida (si es posible, se evita esta forma farmacéutica para evitar irradiar demasiado del personal del departamento) o por vía intravenosa (por ejemplo, en caso de que el paciente vomite). Después de la administración, el paciente recibe mucha hidratación y a menudo orina con el fin de evitar la estasis del yodo radioactivo no unido a la diana en la vejiga (evitando así la cistitis por rayos). También dar al paciente a beber jugo de limón (o dar caramelos de limón) es útil para aumentar la salivación y evitar una sialoadenitis. A las 96 horas y 7-10 días después del tratamiento, se realiza una gammagrafía para controlar su acción, resaltar el tejido tiroideo residual y cualquier metástasis desconocida. Si la actividad administrada fue superior a 7,4 GBq, se realizan pruebas de crisis de sangre durante al menos 6 a 10 semanas después del tratamiento.

Las recaídas locales de la enfermedad se pueden tratar con yodo radiactivo (preferiblemente después de la extirpación quirúrgica si está por encima del centímetro), así como metástasis pulmonares (también extensas). Se puede sospechar recurrencia mediante ecografía o administración de tiroglobulina. En casos sospechosos es bueno proceder a una gammagrafía previa a la terapia. Si el residuo es extenso, puede tener tiroiditis postactinica después del tratamiento (en tales casos, la cortisona se puede administrar o radicalizar más con cirugía). En pacientes asintomáticos, también se puede esperar una mayor progresión de la enfermedad antes de la intervención (protocolo watch and wait). Las lesiones pulmonares metastásicas que responden mejor al tratamiento son aquellas con distribución difusa (miliar) en comparación con las macronodulares. En el tratamiento de las lesiones pulmonares, sin embargo, es necesario precaución en la definición de la dosis a administrar con el fin de evitar irradiar demasiado el parénquima y, por lo tanto, conducir a la fibrosis pulmonar (en lesiones individuales, a veces es posible utilizar el enfoque quirúrgico primero). El primer abordaje terapéutico a las metástasis óseas únicas es quirúrgico, si esto no es suficiente o las lesiones son múltiples se puede utilizar yodo radiactivo. Se debe prestar especial atención a los pacientes con metástasis cerebrales (riesgo de edema cerebral desarrollado por la inflamación resultante del tratamiento, en estos pacientes, la administración de TSH recombinante está contraindicada), y aquellos con lesiones medulares en riesgo de fractura (pretrattatare en este caso con cortisona), o en general con metástasis a distancia cercanas a estructuras críticas. En estos sujetos, la TSH recombinante también puede causar un rápido crecimiento de las metástasis, hemorragia o inflamación de las metástasis. La dosis a administrar a menudo se establece empíricamente y se debe tener especial cuidado de no irradiar demasiado el pulmón y la médula ósea. La dosis máxima en la médula no debe ser superior a 2 Gy, mientras que la retención de yodo radioactivo a nivel pulmonar no debe exceder los 3 GBq (en caso de lesión pulmonar, es bueno hacer una dosimetría).

Son generalmente modestos y controlables. Dolor en la región cervical, sialadenitis, pérdida temporal del gusto y el olfato, síndrome agudo del rayo (que dura unos días), náuseas y vómitos (controlable usando medicamentos gastroprotettori y laxantes) son comunes. La cistitis actínica es rara (prevenible hidratando bien al paciente y haciéndole orinar con frecuencia). Puede producirse una reducción tardía de la función de la médula hemopoyética (especialmente si se han administrado altas dosis de radiación a la médula). Las formas tumorales raras que secretan hormonas tiroideas pueden dar una crisis tirotóxica transitoria por la destrucción masiva de células cancerosas y la liberación de las hormonas contenidas en ellas en la circulación. En las mujeres, la menopausia también puede ocurrir antes. El riesgo de segundas neoplasias malignas (leucemias y tumores sólidos) se considera modesto, mucho menor que el dado por otros enfoques terapéuticos como la quimioterapia y la radioterapia convencional.

Estas imágenes se capturan de 5 a 10 días después de la administración del radioyódico y permiten visualizar dónde se está concentrando y actuando el radiofármaco (permitiendo también detectar de esta manera localizaciones desconocidas de la enfermedad). La fijación a nivel de residuos tiroideos (que a menudo permanecen incluso después de una cirugía cuidadosa) es común en el primer tratamiento. La adquisición se lleva a cabo mediante una gama de cámaras, utilizando colimadores para altas energías y cristales de al menos un cuarto de pulgada de espesor. Las imágenes planas del cuerpo total generalmente se capturan, de la cabeza a los pies. Otras adquisiciones también se pueden hacer dirigidas a segmentos corporales específicos o SPECT (mejor si con un SPECT/CT). Es posible repetir la gammagrafía 6 a 12 meses después del tratamiento en pacientes de alto riesgo administrando una dosis "diagnóstica" de yodo-131 (aproximadamente 185mbq para evitar el efecto de aturdimiento) y capturando imágenes con 48 y 72 horas de diferencia. También en este caso será necesario elevar los niveles de TSH con las técnicas descritas anteriormente antes de realizar el examen. Utilizando yodo-123 es posible realizar estudios dosimétricos precisos, capturando imágenes después de 24 horas, sin riesgo de aturdimiento (generalmente esto no se hace debido a la escasa disponibilidad de este radiofármaco). La concentración fisiológica de yodo radiactivo se puede observar a nivel de las glándulas salivales, el sistema urinario y a nivel del hígado (donde se metabolizan las hormonas tiroideas radiomarcadas producidas por el propio cuerpo utilizando yodo radiactivo). Las metástasis hepáticas generalmente se detectan como áreas focales hipercaptantes). La concentración radiofarmacéutica también se puede observar a nivel esofágico-gástrico (donde el yodo se excreta fisiológicamente. El agua al paciente quita a menudo estas acumulaciones). El yodo también tiende a acumularse en todos los sitios flogísticos (incluido el esófago de Barrett), en las ectopias tiroideas, en el divertículo de Meckel, en el sitio mamario, a nivel de neoplasias pulmonares y meningioma papilar.

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