Heparina de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una clase de medicamentos anticoagulantes. Se utilizan en la prevención de coágulos de sangre y en el tratamiento del tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y en el tratamiento del infarto de miocardio. La heparina es un polisacárido natural que inhibe la coagulación, el proceso que conduce a la trombosis. La heparina Natural consiste en cadenas moleculares de varias longitudes o pesos moleculares. Cadenas de pesos moleculares variables, de 5000 a más de 40. 000 Dalton, compón heparina de polidispersa de grado farmacéutico. Los HBPM, por el contrario, consisten solo en cadenas cortas de polisacáridos. Los HBPM se definen como sales de heparina con un peso molecular medio inferior a 8000 Da y para las que al menos el 60% de todas las cadenas tienen un peso molecular inferior a 8000 Da. Estos se obtienen mediante diversos métodos de fraccionamiento o despolimerización de la heparina polimérica. La heparina derivada de fuentes naturales, principalmente intestino de cerdo o pulmón bovino, se puede administrar terapéuticamente para prevenir la trombosis. Sin embargo, los efectos de la heparina natural o no fraccionada son menos predecibles que la HBPM. Un ejemplo de heparinas de bajo peso molecular son la enoxaparina, dalteparina, reviparina y nadroparina.

Dado que se puede administrar por vía subcutánea y no requiere monitorización del TTPA, la HBPM permite el tratamiento ambulatorio de afecciones como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar que previamente requerían hospitalización por administración no fraccionada de heparina. Dado que la HBPM tiene una farmacocinética y un efecto anticoagulante más predecibles, se recomienda la HBPM sobre la heparina no fraccionada para pacientes con embolia pulmonar masiva y para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda. En comparación con placebo o sin intervención, el tratamiento profiláctico de pacientes hospitalizados con HBPM y anticoagulantes similares reduce el riesgo de tromboembolismo venoso, especialmente embolia pulmonar. Más recientemente, estos agentes han sido evaluados como anticoagulantes en la intervención percutánea (ICP) para el síndrome coronario agudo (SCA). El uso de HBPM debe monitorizarse estrechamente en pacientes con peso extremo o en pacientes con disfunción renal. La actividad del Factor Xa puede ser útil para monitorizar la anticoagulación. Dado su aclaramiento renal, la HBPM puede no ser factible en pacientes con enfermedad renal terminal. La HBPM también se puede utilizar para mantener la permeabilidad de la derivación en pacientes de diálisis. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo más alto de tromboembolismo venoso y la HBPM se utiliza para reducir este riesgo. El estudio CLOT, publicado en 2003, mostró que, en pacientes con neoplasias malignas y con riesgo de tromboembolismo agudo, la dalteparina fue más eficaz que la warfarina en la reducción del riesgo de eventos embólicos recurrentes. El uso de HBPM en pacientes con cáncer durante al menos los primeros 3 a 6 meses de tratamiento a largo plazo se recomienda en numerosas directrices y ahora se considera un estándar de atención.

Se debe evitar el uso de HBPM en pacientes con alergias conocidas a HBPM, heparina, sulfitos o alcohol bencílico, en pacientes con sangrado mayor o pacientes activos con antecedentes de bajo recuento de plaquetas, inducida por heparina (también conocida como trombocitopenia inducida por heparina o TIH). Altas dosis de tratamiento están contraindicadas en hemorragias agudas como hemorragias cerebrales o gastrointestinales. La HBPM es más dependiente de la función renal para su excreción que la heparina no fraccionada, por lo que su semivida biológica puede prolongarse en pacientes con insuficiencia renal y debe evitarse en el contexto de una tasa de aclaramiento de creatinina (CrCl) < 30 ml/min. Además de evitar su uso, se podría reducir la dosis y / o monitorizar la actividad anti - Xa para monitorizar a los pacientes con insuficiencia renal sin síntomas. El uso de heparina y HBPM a veces puede complicarse por una disminución en el recuento de plaquetas, una complicación conocida como trombocitopenia inducida por heparina. Se han descrito dos formas: la TIH tipo II es causada por la formación de autoanticuerpos que reconocen los complejos entre la heparina y el factor plaquetario 4 (PF4) y, por lo tanto, se asocia con un riesgo sustancial de complicaciones trombóticas. La incidencia es difícil de estimar, pero puede alcanzar hasta el 5% de los pacientes tratados con HNF o alrededor del 1% con HBPM. En situaciones clínicas en las que es necesario neutralizar el efecto antitrombótico de la HBPM, la protamina se utiliza para neutralizar la heparina al unirse a ella. Los estudios en animales e in vitro han demostrado que la protamina neutraliza la actividad antitrombina de la HBPM, normalizando el TTPA y la sincronización de la trombina. Sin embargo, la protamina parece neutralizar solo parcialmente la actividad anti - Factor Xa de la HBPM. Debido a que el peso molecular de la heparina afecta su interacción con la protamina, es probable que la falta de neutralización completa del anti - factor Xa se deba a una menor unión de la protamina a las aldeas de HBPM en el preparado. Protamine es un medicamento que requiere un alto nivel de precaución cuando se utiliza. Los estudios de HBPM generalmente excluyeron a los sujetos en los que la farmacocinética era impredecible y, en consecuencia, los pacientes con riesgos como obesidad grave o en estadios avanzados de insuficiencia renal muestran beneficios reducidos debido a la semivida fraccionada de la heparina. La HBPM debe ser utilizada con extrema precaución en pacientes sometidos a cualquier procedimiento que implique anestesia / punción raquídea, en condiciones con mayor riesgo de sangrado o en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

La cascada de coagulación es un proceso fisiológico normal que tiene como objetivo prevenir la pérdida significativa de sangre o sangrado como resultado de una lesión vascular. Desafortunadamente, hay momentos en que se forma un coágulo de sangre (trombo) cuando no es necesario. Por ejemplo, algunas condiciones de alto riesgo como la inmovilización prolongada, la cirugía o el cáncer pueden aumentar el riesgo de desarrollar un coágulo de sangre que potencialmente puede conducir a consecuencias significativas. La cascada de coagulación consiste en una serie de pasos en los que una proteasa se divide y posteriormente activa la siguiente proteasa en la secuencia. Dado que cada proteasa puede activar varias moléculas de la siguiente serie de proteasas, esta cascada biológica se amplifica. El resultado final de estas reacciones es convertir el fibrinógeno, una proteína soluble, en hebras de fibrina insolubles. Junto con las plaquetas, la fibrina forma un coágulo sanguíneo estable. La antitrombina (AT), un inhibidor de la serina proteasa, es el principal inhibidor plasmático de la proteasa de coagulación. LMWH inhibe el proceso de coagulación mediante la Unión A AT a través de una secuencia de pentasacáridos. Esta unión conduce a un cambio conformacional de AT que acelera su inhibición del factor X activado (Factor Xa). Una vez disociada, la HBPM es libre de unirse a otra molécula antitrombina y posteriormente inhibe el factor X Más activado.a diferencia de la AT activada por heparina, la HBPM activada no puede inhibir la trombina (factor IIa), sino que solo puede inhibir el factor Xa de coagulación. Los HBPM tienen una potencia superior a 70 unidades / mg de actividad anti-Factor Xa y una relación entre la actividad anti-Factor Xa y la actividad anti-trombina> 1,5. (ver tabla) tienen propiedades farmacocinéticas diferentes a las de la heparina no fraccionada porque se administran por vía subcutánea, tienen menor afinidad por las proteínas plasmáticas, tienen una semivida más larga y son eliminadas por los riñones. Actúan acelerando la interacción de la antitrombina (ATIII) con el Factor Xa (10a). Tienen mejor disponibilidad, Administración 1-2 veces al día, mejor respuesta anticoagulante. Se utilizan para la profilaxis de la TVP (trombosis venosa profunda), en general y en Cirugía Ortopédica.

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